微创椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出和部分椎管狭窄的首选手术方式,是经皮内镜下椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD),较其它手术的优势在于:放大镜下操作,视野清晰,创伤小,基本不出血,康复快。手术基本原理:通过微小的通道对神经根减压,可以通俗的理解为:通过小的管道“搬除压迫神经的石头”,可谓是“螺蛳壳里做道场”。(一)手术种类:包括两种手术方式一种是指经典的经腰椎侧后方(经椎间孔)入路椎间盘切除术(在局麻下进行);另一种是指经后路椎板间入路椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID)(一般需要全麻) 经典意义上的经椎间孔镜手术(前述第一种),不需要牵拉神经根和硬膜囊,对椎管内环境干扰非常小,不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连,除个别特殊病例外,一般尽量选择这种方式。(二)为减轻、消除患者的紧张、恐惧情绪,现将在手术室的程序介绍如下:患者被接入手术室后先在手臂上打针,局麻手术的患者在医护指导下选择舒适的体位趴或侧卧在手术床上,先透视确定椎间盘突出的位置和穿刺点,然后手术区域消毒、铺盖无菌单,穿刺点局部打麻药,打麻药时医生会告诉你。全麻手术患者经用药后如睡眠状态。手术关键步骤大致分两步:1.置放工作通道:从选定的穿刺点刺入导针(如牙签粗细),透视引导导针到达椎间盘突出的位置,再经导针置放粗细类似铅笔的金属套管至病灶区域,环踞扩大穿刺通道后,更换工作套管,以此作为手术工具的工作通道;2.经工作通道操作:在工作套管内放入内窥镜和手术器械,直视下:用抓钳夹取突出的和椎间盘内松散的髓核组织(防止复发),减压神经根;用射频消融刀头做椎间盘内髓核消融、纤维环成形术手术结束后取出金属套管,缝合伤口,我们一般使用皮内缝合线,不需要拆线。(三)手术痛苦吗?侧路手术一般采用局部麻醉,患者在接受手术过程中是完全清醒的,医生会根据患者的反馈情况使用麻醉药物,一般而言手术部位略有些酸胀是正常的,痛感是能够完全耐受的,有少部分对疼痛比较敏感的患者会稍感疼痛,但时间很短,主要发生于手术操作的第一步,即放置金属套管的时候。(四)手术安全吗?术中患者是清醒的,随时有什么不舒服,都可以和医生进行交流,医生会根据具体情况作出调整,整个过程是安全的;突出的椎间盘就位于神经边上,可以在椎间孔镜下清晰的看到,直视下取出,一般不会伤到神经;能够做椎间孔镜手术的医生大多已做过大量的微创手术、经过严格的培训和资格审查,也保障了手术的安全性。(五)椎间孔镜手术是不是因为微创就切不干净容易复发?椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程,当突出程度达到需要手术的时候,此时的椎间盘可分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘,任何的手术操作都不能打破这种退变过程。微创椎间孔镜或其它手术方式,包括微创椎间盘镜、显微镜下或小切口髓核摘除术、开放的髓核摘除术等,只要不是打钉子,手术都只是切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘(比如说摘除量大约占椎间盘总量的5%左右),而保留相对正常的椎间盘(约95%),保留的这部分椎间盘会有一部分继续退变、突出,若引起症状,可能需再次手术。复发的原因主要与年龄、椎间盘的质地、退变情况、自身腰椎结构有异常,比如稳定性差,或者术后生活方式等有关,其他节段的椎间盘也可能出问题。椎间孔镜手术后复发病例属于少数情况,有报道并不比开放手术复发率高,甚至更低一些。本文系李开华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多青壮年,甚至不到20岁的年轻人被发现有了椎间盘突出,惶恐之余会提出很多很多问题来寻求解答,这些问题足足可以写一本小册子了,今天就其中几个主要的问题做一个简短的回答,希望起到解惑的目的。如果还有疑问欢迎留言。公共号功能的限制您的留言我无法回复,但是能看得到,我会综合一部分有代表性的问题作出解答。首先,腰椎间盘突出是靠什么手段检查比较可信?回答:首选的检查方法是核磁共振。与CT的成像原理不同,对病变的显示清晰度和解读角度完全不同,在诊断间盘突出方面无可替代。第二,原因是什么?回答:青壮年正是急性腰椎间盘突出好发的年龄。原因应该不外乎外伤和过度的锻炼。第三,突出程度如何判断?回答:程度可以从突出大小和症状轻重来判断。一般是突出大症状重,但也有突出很大几乎没有神经症状的。大多数是从片子来看突出不是太大,对神经压迫也不是太明显,可能除了腰部酸胀下坠等症状以外,没有太明显的神经压迫引起下肢症状。但是椎间盘退变还是从核磁共振上的信号改变上看得出来。举个栗子来说,正常的椎间盘就好像一枚水分充裕的桔子,水水嫩嫩,饱满又充满弹性。退变的椎间盘就是一枚久置 后脱水的桔子了。丧失水分,干瘪,多汁的果肉变成絮状物。而且这个过程几乎是不可逆的。第四,突出是可逆的吗?回答:突出的椎间盘组织如果得到充分的休息,经过一个比较长的时间有可能会被吸收一部分,但是原样还纳是不可能的。第二个栗子,就像牙膏,挤出来就挤出来了,没法填回去了。也可以拿三明治做栗子,上下一挤,沙拉酱漫出来了,就再也塞不回去了。第五:如何保护和锻炼?回答:尽量少做弯腰搬重物以及负重锻炼这一类的活动。之所以很多专业人士推荐游泳,是因为游泳在能提供较高强度肌肉锻炼的同时,不会增加椎间盘的压力。其他腰背肌锻炼方式也是通过增加腰背部肌肉力量,以分担椎间盘的负荷来起到保护椎间盘的目的。总之像这种椎间盘突出初发的治疗原则是,卧床休息,适度锻炼,对症治疗,避免外伤,避免复发。
1.急性期,疼痛为主,建议就诊。急性期以卧床休息为主,床应是硬板床;可带腰围等支撑作用的护具;避免使疼痛加剧的活动,比如:向前弯腰、负重、久坐久站等。出现下肢臀腿麻痛时及时卧位寻找到不痛的合适的体位。2.慢性期,适当康复训练,做好预防,所有训练以不出现疼痛为度。共7个训练动作,口诀如下:抬腿搭桥摸膝盖(3个),平板支撑燕子飞(2个),交叉支撑猫背弓(2个)。(训练务必在无痛范围之内进行)①“直腿抬高“练习(抬腿)仰卧位,单腿伸直抬起,动作要缓慢而用力,至腿不能抬高为止,保持5秒,一般练习20~60次/组,2~3组/日。此练习主要锻炼牵拉神经根,同时可有效提高整个下肢的力量。②“搭桥运动”练习(搭桥)仰卧,双腿屈曲,双脚平放床上,双肘支撑,枕(后肩)、双肘、双足跟五点支撑,紧缩肛门并持续收缩,臀大肌(臀部的肌肉)和腰部用力使腰臀部抬离开床面,避免臀部太高,保持腹部收缩(避免腰部过度拱起),保持平衡5-10秒,然后放松腰臀部放回床面,放松肛门,此为一次训练。以10~30次训练为1组,2~3组/日。③腹肌收缩训练(摸膝盖)仰卧位,髋膝屈曲,脚掌踏地,上肢伸直,手掌平放贴大腿前,收缩腹肌,头抬起背部慢慢离开地面(注意腰不要离开),手掌贴着大腿往前滑,直至手指摸住膝盖尖,维持10妙,再放松回到背贴地面,为一次。15-30次/组,2-3组/日。此为训练腰背部肌肉等。④俯卧四点支撑(平板支撑)俯卧于床上,双臂屈曲于胸前,用双肘部及双脚尖将身体支撑抬起,至身体成一直线。保持10~30秒为1次,间歇5秒。5~10次/组。2~3组/日。此可锻炼腿部肌群、腰背部肌肉、臀部肌肉、手臂肌肉、核心肌群(腹横肌、盆地肌群、下背肌)。⑤“燕子飞”练习(燕子飞)俯卧位,手背往后伸,双腿并拢,腰部用力,使头及腿同时远离床面。于最用力位置保持2~5秒为1次,5~10次/组,2~3组/日。此练习主要锻炼腰背肌肌力。⑥交叉支撑平衡训练(交叉支撑)手膝跪位,右上肢和左大腿垂直支撑地面,左上肢往头侧水平伸展,右下肢往后伸水平伸展,保持左手肩背臀部腿足平直,维持10秒一次,放下休息几秒后重复,10-15次为一组。2-3组/日。⑦猫背运动(猫背弓)手膝跪位,双手和双膝支撑地面,保持腹部平直,然后保持肩髋位置不移动,让腹部收紧,把腰部超天花板方向尽力顶起,貌似猫背挺起来的动作,维持10秒,然后放松尽力往地面下塌腰部,貌似猫背下沉的动作,维持10秒,为1次,重复,10-15次/组,2-3组/日。3.预防。日常生活姿势:坐姿:坐椅子时,应尽量将腰背部贴紧椅背,椅子尽量拉向桌子,缩短桌椅间的距离;高度适合的坚硬椅子比沙发或矮凳好,靠背向後倾斜120度时,椎间盘的压力较小。汽车驾驶员可以在腰后垫一个腰垫来减少腰椎的压力。站姿:要注意保持脊柱的正常弧度,养成收腹挺胸的习惯。正确的运动技巧和搬重物的姿势:当进行负重训练时,应先稳定好我们的身体,下颌微收,沉肩挺胸,腹部收紧,这样才能使我们的训练更安全、更有效。另外,在平日工作和生活中还要注重搬重物时的姿势,不要直腿弯腰,而应直背下蹲,将重物尽量靠近身体,用腿部的力量抬起它;如需将重物放于身后,一定先转过身来,再放下,而不要图省事抬着重物旋转躯干。平日力量训练时,要注意腰、腹部肌肉的均衡发展,强化核心部位的力量,从而保护我们的腰椎。本文系周访华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强项腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的病人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当加强腰背肌的锻炼。一、“燕飞”或“小燕飞”1、俯卧床上,去枕;双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面;2、同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面;3、持续3~5秒,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期。二、五点支撑法1、仰卧在床上,去枕屈膝;2、双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠头部、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量;三、三点支撑法在五点支撑法的基础上将双上肢抬离床面。u 持续3~5秒,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期。四、注意事项1、对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,“小燕飞”可能比较费力,可以采用“五点支撑”的方法锻炼。病人可以根据自己的实际情况,选择适合自己的方法进行锻炼。2、腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。3、锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。4、如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;。5、如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止锻炼或在医生指导下行腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。
检索策略椎间盘突出(Intervertebral disc displacement)为Mesh主题词,其subheading中有Rehabilitation之子标题;再将其设定为Mesh Major Topic(文章主题)。如是,选定Intervertebral disc displacement/Rehabilitation[Majr],将其加入Add to search builder,检索Pubmed,即得到相关文献。择取较为经典之文章,呈现给大众。德国腰突术后康复之概况2014年,德国莱比锡大学的学者,在PLoS One上发表了关于德国腰突术后康复之研究[1]。在德国,主要为住院患者康复,门诊康复提供的相对较少。近年来,学界逐步意识到门诊康复优于住院康复之理念,一者可节省公共医疗系统开支,二者时间弹性大、距离家庭近,门诊康复对病友而言,更为方便易行,且不影响工作。德国目前腰椎间盘突出手术后之康复,包括身体恢复期和休息,身体活动的逐步增加及理疗。该研究包括534例行腰椎间盘突出手术(Nucleotomy,髓核摘除术)的连续病例,年龄18岁-55岁之间;手术后平均3.6天于病房当面访谈,手术后3月电话随访,486例患者参与。评估指标包括:抑郁和焦虑(医院焦虑和抑郁量表),疼痛程度(数字模拟量表),生活质量(SF-36),获得报酬的工作情况(SPE量表),康复情况,上班和请假天数的问题。结果表明:手术后3月随访,绝大多数患者(93%)参与了出院后康复计划,其中67.9%参加了住院康复计划;康复前、后的身体、心理、职业和生活质量情况迥异。住院康复参与者比门诊康复者的年龄更大,康复前诉及疼痛更为明显,生活质量差,更为焦虑和抑郁。而且,康复后差异依然存在,56%的门诊康复患者术后3月上班,明显多于住院康复者(33%)。该研究表明,腰椎间盘突出手术后康复,依据患者的情况而异,健康状态良好者,门诊康复计划可获良好的状况,包括上班。腰突乃至脊柱手术后康复锻炼手册腰突术后康复锻炼,该如何进行呢?2014年,土耳其学者进行了一项随机对照临床研究,建议对腰椎间盘突出症手术的患者,进行动态腰椎稳定锻炼[2]。他们建议腰突术后第4周开始,持续4周。家庭锻炼(Home Exercises)计划包括:伸展,骨盆倾斜,腹部和躯干的前屈和后伸,每次45分钟,每天1次,每项锻炼重复10次。第1组锻炼动作(展示:第四军医大学2011级学员张晨赛艇冠军组干将;摄影 2011级学员曹越解放军报之军校校霸 以摄影和音乐著称)动态腰椎稳定锻炼计划(Dynamic Lumbar Stabilization Exercises)合计4周,第1周:每项锻炼每天重复5次;第2周,重复10到15次;每次锻炼时间45分钟。锻炼计划依锻炼患者耐受程度和表现决定。早期做简单易行的锻炼,难度逐渐增加;一周中的3天,动态腰椎稳定锻炼于医院理疗师指导下进行。第2组锻炼动作(展示:张晨;摄影:曹越)第3组锻炼动作(展示:张晨;摄影:曹越)脊柱手术后之动态腰椎稳定锻炼计划,可减轻疼痛,提供脊柱稳定性,促进康复。脊柱甘露语林,将此锻炼手册公布于大众,希望脊柱外科手术后病友,结合自身条件,在安全和耐受的情况下,进行适度的锻炼,提高脊柱稳定性。腰突术后动态腰椎稳定锻炼示意图 刘志恒博士 手绘参考文献1.Lobner M, Luppa M, Konnopka A, et al. Inpatient or outpatientrehabilitation after herniated disc surgery? - Setting-specific preferences,participation and outcome of rehabilitation. PloS one. 2014;9(3):e89200.2.Demir S, Dulgeroglu D, Cakci A. Effects ofdynamic lumbar stabilization exercises following lumbar microdiscectomy onpain, mobility and return to work. Randomized controlled trial. Europeanjournal of physical and rehabilitation medicine. 2014;50(6):627-40.
引言腰痛为全球仅次于感冒之常见病,学界对腰痛之预防与治疗,付诸大量之学术研究及报道,脊柱甘露语林,亦发布近30篇腰突预防、治疗、发病机制之文如脊柱甘露语林总结之腰痛诊治流程,常依据时间,分作急性(<4周)、亚急性(4周-3月)和慢性(>3月)绝大多数急性腰痛,具有自限性——可自行化解,在最初之月即迅速缓解;然则,亦有1/3患者,1年之后仍有持续、中等程度之腰痛;1/5者日常活动受限美国医师学会自2007年腰痛指南发布以来,已历经10年,故尔,2017年2月14日,发布2017版腰痛指南[1-3];意在指导临床医师之临床实践,适于罹患急性、亚急性和慢性腰痛之18岁以上成人指南制定梗概英文文献之系统回顾:检索2008年1月至2016年11月之英文文献,2007年及以前之文献,则参考2007版腰痛指南依据;涵盖之疾病范围:成人急性、亚急性和慢性腰痛,放散性腰腿痛或腰椎管狭窄所致腰痛治疗影响度:分作小、中和大依据强度分级:美国医师学会临床指南委员会以指南分级系统,对依据进行强度分级(表1)同行评议:系统回顾、依据和指南,均经同行评议[参见脊柱甘露语林:美国克利夫兰腰椎锻炼手册——解决腰痛的第一步][参见脊柱甘露语林:JAMA:慢性腰痛新疗法——正念减压疗法MBSR]腰部支撑/腰围急性/亚急性腰痛而言,低质量依据表明:宣教计划+腰部支撑/腰围,与单纯宣教计划或联合其它积极干预,疼痛与功能,等无有异慢性腰痛,依据不足;低质量依据表明:锻炼+腰部支撑/腰围,与单纯锻炼,疼痛与功能,8周或6月后,无有差异腰腿痛之牵引脊柱甘露语林所发布之「牵引对腰痛和腰突功效如何」:牵引对腰痛之功效,值得商榷美国医师学会指南中,低质量依据表明:牵引与单纯理疗,对于腰痛和/或腿部放射痛,无有二致参考文献1. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. PMID: 28192789.2. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt ED. Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. doi: 10.7326/M16-2459. PMID: 28192793.3. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. [Epub ahead of print] PMID: 28192790.
急性踝扭伤概述脊柱甘露语林,于2016年6月5日,所发布之「BMJ:足跟痛诊治之大众科普」,已有10725人阅读受益;大众对足部损伤科普之需求,可见一斑踝扭伤,俗称“崴脚”,为肌肉骨骼系统最常见之损伤,人群中常见;急性踝扭伤分作3级:1级轻度,2级部分韧带损伤,3级韧带断裂而不稳;几乎所有急性踝扭伤归于1级和2级急性踝扭伤,确有30-70%扭伤者,具有短期和长期致病率,时间半年至7年不等,影响着学习、工作、娱乐和体育活动为促进扭伤后早期康复,学界亦有观点认为:早期指导下理疗或锻炼,或有裨益;结合加拿大皇后大学Brison等之随机临床试验[1],脊柱甘露语林,跬步前行,呈现于众,是为本文之缘起常规早期恢复计划VS提升恢复计划常规早期恢复计划PRICE:踝关节保护(Protection),休息(Rest)、冰敷(Ice)、加压(Compression,加压绷带)和抬高肢体(Elevation)必要时服用止痛药逐步负重 提升恢复计划 纲要如图所示表示“是”,表示“否”参与者及主要见地于加拿大两个三级诊疗中心,募集急性踝扭伤者503例,伤后72小时内就诊;随机分作常规和提升治疗;跟踪观察6个月;主要评估指标为足踝功能恢复(按:恢复良好定义:3个月时,足踝疗效评分FAOS≥450/500)3个月时,符合恢复良好条件者:提升治疗组98/229例,43%;常规治疗组79/214例,37%;无显著差异;且半年后,提升恢复治疗并无显著临床收益;且均有一定比率同踝关节再扭伤率:提升治疗组7.5%/常规治疗组8.4%,亦无显著差异对于16岁至79岁,1级和2级急性踝关节扭伤,常规休养之治疗模式PRICE即可,无依据支持额外附加之理疗与锻炼此文,无论对于踝扭伤者而言,对于学界同仁而言,均可提供循证医学I级依据;而且,蠲除额外之理疗与锻炼,亦可避免额外之经济支出急性踝扭伤拍片科普急性踝扭伤后是否需要拍片呢?学界有无可靠之循证依据呢?学界之渥太华踝损伤诊断规则[2],拍片规则包括:中足有压痛,或第五跖骨基底骨性压痛,或舟骨骨性压痛,或伤后和在急诊室不能负重行走4步(最为实用),则为拍片之指征若拍片,则建议拍踝关节正侧位,且应包含腓骨全长,以免漏诊伤及腓骨中上段之损伤参考文献1: Brison RJ, Day AG, Pelland L, et al. Effect of early supervised physiotherapy on recovery from acute ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2016;355:i5650.2.Dowling S, Spooner CH, Liang Y et al. "Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis". Acad Emerg Med, 2009, 16 (4): 277–87.
哪些人罹患髋关节炎?危险因素分作总体、内因和外因。一般因素:年龄,性别和遗传。女性发病为男性2倍;欧裔中50%遗传力内因:发育不良和关节松弛,引起负重异常,加速关节软骨退变外因:体重指数高,运动量大,重体力劳动多数情况下,髋关节炎为多因素,表现为关节间隙变窄,硬化,囊肿或骨赘形成。临床表现有哪些?典型临床表现为经年累月发展起来之髋痛,非急性。腹股沟痛,起初为间断性,白天结束时重,与活动有关(尤为行走和爬楼梯时)。如果影响到活动和生活,则为严重。症状评级常用牛津髋部评分。查体:腹股沟区压痛,髋关节动度降低,活动疼痛。内旋为髋关节骨性关节炎最敏感活动度指标。如何诊断?症状典型者,临床评估足以诊断,国家健康研究所NICE建议:可临床诊断(无需辅助检查)骨性关节炎:如果患者≥45岁,活动时疼痛,无或轻度晨起僵硬。如果不确定,症状加重,或症状不典型,考虑进一步诊断。影像检查平片为评估髋关节骨性关节炎最简单、经济和最常用检查;软骨或软组织不可视,但关节间隙可评判软骨损害严重度。与MRI相比,平片特异性高(0.76-0.90),灵敏度不一(0.44-0.78)。关节间隙变窄为最佳诊断标准。图1典型双侧髋关节骨性关节炎:关节间隙丧失(1),骨赘(2),软骨下应化(3),软骨下囊肿(4)。此病例亦有股骨头畸形(5)一项基于社区骨关节炎的研究表明:经常髋痛者众15.6%有骨性关节炎影像表现,而有影像表现者中仅20.7%经常髋痛。换言之,很多人髋痛但没有影像表现,很多有影像表现者,没有髋痛。治疗选择有哪些?年轻患者对髋关节炎往往苦恼,灰心。如是,制定治疗策略时,考虑社会和心理因素:包括功能,生活质量,职业,心境,和娱乐活动。临床试验支持医患共同决策。国际骨关节炎研究学会OASRI推荐:药物与非药物联合治疗髋关节骨性关节炎。非药物疗法控制体重鉴于控制体重对膝关节骨性关节炎具有明确功效,专家推荐:髋关节炎减重,通过降低卡路里摄入,无关节负重下锻炼如游泳。理疗法提高髋关节肌肉力量可改善力学环境,降低骨性结构负荷。OASAI和NICE推荐:所有髋关节骨性关节炎患者,局部强化和一般有氧锻炼。基于课程和家庭的锻炼计划,具有明确功效性,可提高疗效。药物疗法止痛药,包括醋氨酚,非甾体抗炎药NASID,阿片类药物,用于治疗髋关节骨性关节炎之疼痛(为治标,非治本)。一项分析15项临床试验之循证回顾,比较了安慰剂,醋氨酚和NASID药物。与安慰剂相比,醋氨酚减轻疼痛程度轻(差异0.13),NASID中等优于醋氨酚,对严重骨关节炎尤为明显。但胃肠道事件发生率高(风险比1.47)。NICE推荐阶梯止痛法,醋氨酚为第一线,可按需加量;不足以控制,则以NASID代替,并添加质子泵抑制剂(保护消化道)。尽量将NASID药量和时间控制至最低,监测胃肠、肝和心肾副作用。如果NASID不奏效,考虑阿片类药物,如曲马多。鉴于其依赖性,临床应用应予慎重。参考文献1.Aresti N, Kassam J, Nicholas N, Achan P. Hip osteoarthritis.BMJ. 2016 Jul 6;354:i3405. doi: 10.1136/bmj.i3405. PubMed PMID: 27383835.
膝关节概述关节炎为残障最常见病因,根据一项2010年到2012年的国际调查,22.7%的成人诊为关节炎;65岁以上人群中则高达49.7%。骨关节炎为慢性病症状特征:关节痛、压痛、活动受限、偶尔积液和不同程度的局部炎症;病理特征:关节囊增厚,进行性软骨丧失,骨赘形成;累及关节软骨及整个关节,包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉最常见部位:手,髋,膝,背部,颈椎目前,由于病因未明,骨关节炎治疗,仅对症治疗和预防进展,而无治愈疗法。髋和膝骨关节炎较普遍,30岁及以上人群中,高达6%;且随年龄而增高。[1-3]治疗概述骨关节炎治疗为层次渐进治疗法,包括饮食、生活方式调整实现体重管理,锻炼,药物,经皮电神经刺激TENS,神经肌肉电刺激NMES,鞋垫,支具,乃至手术。健康饮食与生活方式:提倡明智饮食模式,避免西方饮食模式,以实现体重指数之管理,减少关节负担外侧楔形鞋垫:鉴于膝骨关节炎多从内侧间隙起病,2013年,英国索尔福德大学Jones等报道,一侧膝内侧骨关节炎患者,对侧发展为骨关节炎风险增高;提出减少双膝内侧负重法预防膝骨关节炎进展及发生之理念,具体方法为外侧楔形鞋垫以垫高外侧,减少膝内侧负重[4];先后13项平均随访22周(2周至52周)之临床研究,表明其功效[3]非甾体抗炎药目前,西医对于膝关节骨关节炎药物治疗主流为非甾体抗炎药(NSAID)作用机制为前列腺素合成、阻断炎症路径自阿司匹林于1898年首次合成至今,诸多品种陆续上市,包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等非甾体抗炎药作用在于缓解疼痛,而非根治;亦有消化道、心血管等方面之不良反应;某些药物,如塞来昔布,含有磺胺成分,过敏者应慎用2016年5月,《柳叶刀》杂志上刊载了瑞士伯尔尼大学学者的网络荟萃分析[1],表明醋氨酚对膝、髋骨关节炎无效,与依托考昔(每天30mg,60mg和90mg)、罗非昔布(每天25mg和50mg)相比,双氯芬酸(每天150mg)在止痛方面,最为有效尽管非甾体抗炎药能止痛,服用前应考虑其潜在危害:如罗非昔布增加心血管事件风险,上消化道并发症则与环氧酶-2(COX-2)抑制剂类似;萘普生则为上消化道风险,不增加心血管风险;临床应用应综合考虑经皮电神经刺激TENS,神经肌肉电刺激NMES:2016年1月,美国巴尔地摩西奈医院Cherian等[3],对膝骨关节炎保守治疗加以系统回顾分析,表明TENS和NMES对缓解膝骨关节炎疼痛,具有一定功效支具:Cherian等的回顾分析[3],亦表明支具治疗有效:充气支具治疗严重型膝骨关节炎,外翻型支具、牵引-旋转型支具治疗内侧间室型膝骨关节炎水中锻炼法:指参与者于水中进行的锻炼,水温32到36度;2016年3月,丹麦哥本哈根大学医院Bartels等进行了循证医学数据库回顾[2],经12周的水中锻炼,膝髋骨关节炎患者在疼痛和功能方面,均有改善;证据等级为中等。参考文献1:da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S. Effectivenessof non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a networkmeta-analysis.Lancet. 2016 May 21;387(10033):2093-105.PubMed PMID: 26997557.2:Bartels EM, Juhl CB, Christensen R, Hagen KB, Danneskiold-Samse B, DagfinrudH, Lund H. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 23;3:CD005523.PubMed PMID: 270071133:Cherian JJ, Jauregui JJ, Leichliter AK, Elmallah RK, Bhave A, Mont MA. Theeffects of various physical non-operative modalities on the pain in osteoarthritis of the knee. Bone Joint J. 2016 Jan;98-B(1 Suppl A):89-94.PubMed PMID: 26733650.4: Jones RK, Chapman GJ, Findlow AH, Forsythe L, Parkes MJ, Sultan J, FelsonDT. A new approach to prevention of knee osteoarthritis: reducing medial loadin the contralateral knee. J Rheumatol. 2013 Mar;40(3):309-15. PubMed PMID: 23322462.
引 言膝关节痛,或髌-股痛(Patellofemoral pain),指髌骨后方或周围之疼痛,亦称作髌-股疼痛综合征,膝前痛,跑步者膝;之前则称作髌骨软化症(Chondromalacia patellae)(一说髌股痛与髌骨软化症不同,见MeSH之定义)。髌-股痛很常见,占到所有膝关节痛之11-17%;常见于40岁以下运动活跃者,亦影响着各年龄段和运动水平的人群。及时诊断,循证治疗可有效减轻痛和改善功能,从而维持富有活力之生活方式。临床表现症状特征:患者常主诉逐渐出现的膝前痛,无外伤史,髌-股负荷活动频率高或时间长(蹲,爬楼梯,远足,跑步)。不负重(睡觉,站立,休息时)基本不痛。患者常有髌-股摩擦感,关节僵硬,日常活动困难,体育活动受限和生活质量下降。髌-股疼痛综合征可持续长达20年以上。由于疼痛,患者常停止或减少体育活动,可致体重增加,加重髌股负担和疼痛,从而形成恶性循环。髌股痛常影响年轻成人,亦可影响青少年和长者。青少年时期,生长发育高峰尤为明显。对于年长者,髌股关节退变可致关节僵硬和摩擦感。基于社区的研究表明:40岁以上髌股痛者,70%有骨性关节炎之影像表现。诊断与鉴别诊断髌股痛之临床诊断,主要依据膝前痛,髌股负重活动时加重,如爬楼梯,蹲,跑步,步行远足,坐位起立时。尚无确切临床查体试验确定髌股痛。目前最佳试验为下蹲诱发试验,引出膝前痛。试验阳性者,80%为髌股痛。髌骨边缘压痛阳性者,71-75%为髌股痛。髌股研磨试验敏感度低,诊断价值有限。查体膝关节活动度正常,无渗出。髌股痛合并髌股关节骨性关节炎影像表现(骨赘或关节间隙变窄),为髌股关节骨性关节炎之指证。可单独存在,或与胫-股骨性关节炎共存。鉴别诊断:髌腱末端病:髌股下极局部痛,见于跳跃运动之成人,儿童则为Sinding Larssen病胫骨结节骨骺炎(Osgood Schlatter disease):青少年之胫骨结节压痛肿胀,为髌腱使用过度综合征急性膝关节创伤史,肿胀:韧带扭伤或撕裂,髌骨脱位,或急性半月板损伤。髌骨移动,打滑,或弹出,提示髌骨半脱位或不稳,尤其旋转活动时;或股骨滑车过浅,高位髌骨晨僵超过30分钟,累及多关节或肌腱,关节肿胀,可为全身关节疾病,可于风湿免疫科就诊专科就诊之红旗征所有患者——发热,明显肿胀,膝关节温度高,或夜间痛,可能为化脓性关节炎、滑囊炎,骨髓炎或肿瘤。儿童和青少年——跛行,下肢不等长,或髋关节痛、活动度低,可能为Perthes病(髋关节血运障碍)或股骨头骨骺滑脱;儿童膝关节轻度渗出,交锁感可能为剥脱性骨软骨炎。用拍片吗?诊断髌股痛通常不用拍片。影像辅助检查有助于以下情形:髌骨脱位或反复半脱位,外伤史,或持续肿胀疼痛者:应拍摄正、侧、天际(Skyline,图1)、隧道(Tunnel,图2)位片,确定撕脱、骨折或骨软骨病变。图2膝关节Tunnel拍片位置和效果图跳跃和落地时髌骨下极痛,B超有助于诊断髌骨末端病年龄40岁以上,持续痛,拍片(包括Skyline位)可提示骨性关节炎鉴于轻度软骨病变诊断准确度有限,关节软骨病变与髌股痛相关性低,运动而无症状者软骨病变高发(14%),MRI无益于诊断髌股痛。髌股痛治疗之大众科普物理疗法(指导下锻炼,股四头肌和髋关节锻炼)或鞋垫,为重要疗法。有效性均等,依据患者喜好,经验和临床表现而选定。启动6-12周可获益。尽早开始有助于疗效控制体重,减轻膝关节负担六周锻炼计划:依据高质量临床试验[3],六周锻炼计划有效减轻疼痛并改善功能。踏车运动热身后,股四头肌、内收肌、臀肌之静态和动态肌力锻炼,大腿肌肉的平衡和柔韧性锻炼,每次锻炼25分钟;每2周增加锻炼强度;每天锻炼25分钟,坚持3个月,以巩固疗效髌骨绑贴(Patellar taping,图3)可缓解疼痛,提高康复计划之有效性,单独使用则无效鞋垫:预制、内侧支撑足弓的鞋垫,有助于缓解髌股痛图3 髌骨绑贴可作为锻炼之辅助疗法。皮肤保护好,胶布从髌骨外侧开始,将髌骨内侧皮肤向髌骨聚拢,将胶布贴于膝关节内侧。(图3由 西安实验小学王康宁手绘提供)[按]鉴于术业有专攻,本文权作抛砖引玉,希望能拔除髌股痛患者之病痛。参考文献Crossley KM, Callaghan MJ, van Linschoten R. Patellofemoral pain.BMJ. 2015 Nov 4;351:h3939. doi: 10.1136/bmj.h3939. Review. PubMed PMID:26537829.Crossley KM, Callaghan MJ, van Linschoten R. Patellofemoral pain.Br J Sports Med. 2016 Feb;50(4):247-50. doi: 10.1136/bjsports-2015-h3939rep.PubMed PMID: 26834209.van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, Heintjes EM, Verhaar JA, WillemsenSP, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Supervised exercise therapy versus usual carefor patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial.BMJ. 2009 Oct 20;339:b4074. doi: 10.1136/bmj.b4074. PubMed PMID: 19843565